W trakcie stosowania Nikotynowej Terapii Zastępczej następuje zamiana medium dostarczającego nikotynę. Zamiast dymu tytoniowego – co wiąże się z poważnym ryzykiem zdrowotnym – podawana jest wyłącznie nikotyna w kontrolowanych dawkach. Jest to ta sama substancja, ale kinetyka jej dostarczania do mózgu jest inna, co radykalnie zmienia jej efekty. 

Dwa oblicza nikotyny 

Palenie tytoniu jest główną przyczyną możliwych do uniknięcia chorób i przedwczesnych śmierci. Szacunki Global Burden of Disease (GBD) wskazują, że każdego roku ponad 8 milionów ludzi na świecie umiera z powodu chorób odtytoniowych[ii]. Nadmierna śmiertelność związana z paleniem tytoniu dotyczy głownie chorób układu krążenia, układu oddechowego i chorób nowotworowych. Choroby przyczynowo związane z paleniem są konsekwencją kontaktu z około 7 tysiącami toksyn znajdujących się w dymie tytoniowym[iii]. Wśród substancji tworzących dym tytoniowy znajduje się również nikotyna, która poprzez swoje psychoaktywne właściwości skłania ludzi do powtarzania czynności palenia. Uzależnienie od produktów zawierających nikotynę jest chorobą ujętą w międzynarodowej klasyfikacji chorób w XI rewizji jako uzależnienie od nikotyny (6C4A.2)[iv]. Niniejszy artykuł koncentruje się na farmakologicznym działaniu nikotyny jako czynniku prowadzącym do rozwoju uzależnienia, a z drugiej strony jako substancji, która w kontrolowanych i stopniowo redukowanych dawkach, pozwala na wyjście z nałogu. 

Na czym polega uzależnienie od nikotyny? 

Uzależnienie od nikotyny obejmuje wzajemnie oddziałujące, ściśle powiązane ze sobą mechanizmy biologiczne i psychologiczne. Po zaciągnięciu się dymem z palącego się papierosa nikotyna dociera do płuc, gdzie wchłaniana jest do płucnego krążenia żylnego. Następnie przenika do krążenia tętniczego i niemal natychmiast, bo już po ok 7 sekundach, przenoszona jest do mózgu. Tu łączy się z receptorami cholinergicznymi. Wiązanie nikotyny zachodzące na styku dwóch podjednostek receptora otwiera kanał i możliwy jest napływ jonów sodu lub wapnia. W wyniku tych procesów do neuronów uwalniane są neuroprzekaźniki[v]. Istnieje wiele podtypów cholinergicznych receptorów nikotynowych, ale największe znaczenie dla rozwoju i podtrzymania uzależnienia ma podtyp a4b2. Ich stymulacja przez nikotynę powoduje uwalnianie różnych neuroprzekaźników w obszarze mózgu odpowiedzialnym za odczuwanie przyjemności. Najważniejsze w kontekście uzależnienia jest wydzielanie dopaminy, która ma kluczowe znaczenie dla regulacji stanów emocjonalnych, ponieważ odpowiada za odczuwanie przyjemności. Dodatkowo nikotyna zwiększa wyrzut glutaminianu (ułatwia uwalnianie dopaminy) oraz ogranicza wyrzut kwasu aminomasłowego (hamuje uwalnianie dopaminy) i tym samym zwiększa pobudzenie neuronów dopaminergicznych oraz nasila odpowiedź na nikotynę[vi]. Nikotyna obniża również próg nagrody, co powoduje wzrost odpowiedzi na bodźce nagradzające[vii].  

Przykre efekty odstawienne vs. stopniowe odstawianie nikotyny 

Regularne przyjmowanie nikotyny prowadzi do rozwoju neuroadaptacji (tolerancji) na niektóre działania nikotyny. Następuje zniesienie odpowiedzi receptora na pobudzenie (desensytyzacja receptorów) oraz, w odpowiedzi na to, zwiększa się liczba miejsc wiążących na receptorach cholinergicznych[viii]. W efekcie, by utrzymać odpowiednie pobudzenie palacz musi utrzymywać odpowiednie wysycenie nikotyną. Odstawienie nikotyny (np. przerwa nocna) powoduje obniżenie aktywności układu dopaminergicznego (układu nagrody) i aktywację tzw. ośrodka kary (ośrodka odpowiedzialnego za lęk i stres). Efektem jest odczuwanie nieprzyjemnych objawów odstawiennych. Dążąc do ich ustąpienia osoba uzależniona przyjmuje kolejną dawkę nikotyny[ix].  Biologiczne działanie nikotyny i innych składników dymu tytoniowego odnosi się bezpośrednio do stanów emocjonalnych i funkcjonowania psychicznego. Nikotyna poprzez aktywację receptorów nikotynowych powoduje uczucie przyjemności i odprężenia, zmniejsza odczuwanie stresu i lęku, poprawia koncentrację i sprawność wykonywania działań. Regularne palenie prowadzi do silnego powiązania bodźców związanych z paleniem z przyjemnymi stanami odczuwanymi w wyniku działania nikotyny na mózg. W proces ten zaangażowane są również procesy uczenia się i pamięci, co prowadzi do stanu, w którym bodźce zewnętrzne (sytuacje, miejsca, osoby) lub bodźce wewnętrzne (stany emocjonalne) stają się wyzwalaczami chęci paleniavi. Dlatego właśnie osoby uzależnione nawet w sytuacjach braku biologicznej potrzeby palenia, sięgają po papierosa.  Staje się to elementem codziennej rutyny, nawykiem, który podczas rzucania palenia bywa poważnym problemem.  

Dlaczego leczyć palaczy nikotyną? Ponieważ uzależnienie od nikotyny klasyfikowane jest jako jednostka chorobowa, kluczowym elementem postępowania terapeutycznego jest farmakoterapia. Metodą znaną od ponad 40 lat jest Nikotynowa Terapia Zastępcza. Najważniejszą zasadą wykorzystaną w tej formie terapii jest stymulowanie receptorów nikotynowych poprzez podawanie nikotyny i dzięki temu blokowanie występowania objawów głodu nikotynowego. Warto zwrócić uwagę, że w trakcie NTZ następuje zamiana medium dostarczającego nikotynę: zamiast dymu tytoniowego, co wiąże się z poważnym ryzykiem zdrowotnym, podawana jest wyłącznie nikotyna w kontrolowanych dawkach. Jest to ta sama substancja, ale kinetyka jej dostarczania do mózgu jest inna, co radykalnie zmienia jej efekty. Nikotynowa Terapia Zastępcza dostarcza nikotynę znacznie wolniej, bez występowania pików jej stężenia. Dzięki temu nie następuje efekt zwiększania miejsc wiążących na receptorach cholinergicznych i stopniowo, wraz ze zmniejszaniem dawek podawanej nikotyny uzależnienie jest wygaszane[x]. Brak występowania dolegliwości związanych z odstawieniem nikotyny, np. obniżenia nastroju, uczucia rozdrażnienia czy bezsenności i zapewnienie optymalnie dobrego samopoczucia fizycznego daje osobie uzależnionej możliwość wypracowania innych niż palenie sposobów radzenia sobie z wyzwaniami dnia codziennego (np. nawykiem palenia w określonych sytuacjach społecznych lub emocjonalnych). Równocześnie systematyczne i zmniejszanie dawek nikotyny aż do zera pozwala na skutecznie leczenie uzależnienia. 

Redakcja: mgr farm. Dorota Ulma-Tylek 

[i] Hartmann‐Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD000146. 
[Dostęp: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000146.pub5/full] 

[ii] Murray CJL, Aravkin AY, Zheng P, Abbafati C, Abbas KM, Abbasi-Kangevari M, et al. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet. 2020;396(10258):1223-49. [Dostep: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30752-2/fulltext]. 

[iii] The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General (2014) https://www.hhs.gov/sites/default/files/consequences-smoking-exec-summary.pdf?fbclid=IwAR2EJR_AaEzQIVCcCPAMYE7Ks2xcOUYL0h89AgUA3v0Mdl8hfxV4W2fv5mQ 

[iv] WHO. International Statistical Clasification of Diesases and Related Health Problems (11th ed.)2019 [Dostęp:ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (who.int)] 

[v] Dajas-Bailador F, Wonnacott S. Nicotinic acetylcholine receptors and the regulation of neuronal signalling. Trends Pharmacol Sci. 2004 Jun;25(6):317-24. doi: 10.1016/j.tips.2004.04.006. PMID: 15165747. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016561470400118X 

[vi]   Nestler, E. Is there a common molecular pathway for addiction?. Nat Neurosci 8, 1445–1449 (2005). https://doi.org/10.1038/nn1578 https://www.nature.com/articles/nn1578#citeas 

[vii] Neal L. Benowitz, Nicotine Addiction, N Engl J Med 2010; 362:2295-2303 DOI: 10.1056/NEJMra0809890 https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra0809890 

[viii]  Govind AP, Vezina P, Green WN. Nicotine-induced upregulation of nicotinic receptors: underlying mechanisms and relevance to nicotine addiction. Biochem Pharmacol 2009;78:756-765   https://www.jneurosci.org/content/32/6/2227 

[ix] Le Moal M, Koob GF. Drug addiction: pathways to the disease and pathophysiological perspectives. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:377-393 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924977X06002318 

[x] ENSP Wytyczne dotyczące leczenia uzależnienia od tytoniu. http://ensp.network/wp-content/uploads/2021/01/guidelines_2018_polish.pdf 

Autor: Irena Przepiórka, terapeutka, koordynatorka Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym w Centrum Onkologii w Warszawie, autorka wielu publikacji naukowych dotyczących rzucania palenia