Na studiach farmaceutycznych, szczególnie na zajęciach z farmakologii bardzo często przypomina się studentom kwestię szkodliwości leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w ciąży. NLPZ mogą powodować poronienia, krwawienia, wady rozwojowe, zaburzają przepływ krwi w pępowinie, a na końcowym etapie ciąży również przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla. Dlatego jest to grupa leków, która może być stosowana w ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności i zalicza się do niej również kwas acetylosalicylowy (ASA). Popularna „aspiryna” znana i stosowana od ponad 120 lat, ma doskonale poznane działanie przeciwzapalne oraz antyagregacyjne stosowane w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu czy zawału mięśnia sercowego. W ostatnich latach odkryto kolejną interesującą właściwość tego leku. 

Jakie nowe właściwości kwasu acetylosalicylowego odkryto?

Okazało się, iż może być bardzo pomocny właśnie w ciąży i chronić kobiety ciężarne przed bardzo groźnym i niebezpiecznym stanem przedrzucawkowym i rzucawką.

Zanim przejdziemy do nowych właściwości ASA warto przybliżyć mechanizm jego działania oraz patofizjologię wspomnianych wyżej chorób.

Kwas acetylosalicylowy jest inhibitorem enzymu cyklooksygenazy, dzięki czemu hamuję syntezę i uwalnianie prostaglandyn, które są mediatorami stanu zapalnego. Cykloooksygenaza, która znajduje się w płytkach krwi jak również w łożysku odpowiedzialna jest za syntezę tromboksanu A2, który odpowiada za adhezję i agregację płytek (stąd jego zastosowanie w profilaktyce stanów zakrzepowych). Tromboksan A2 powoduje również obkurczanie naczyń krwionośnych, zatem hamowanie jego syntezy będzie działało wazodylatacyjnie, czyli powodując rozkurcz mięśni gładkich w ścianie naczyń krwionośnych. ASA wpływa również na śródbłonek i wydzielane przez niego czynniki, które nasilają działanie rozkurczowe.

Co dziesiąta ciężarna kobieta cierpi z powodu różnych chorób związanych z układem krążenia. Są to głównie problemy z nadciśnieniem tętniczym, zarówno przewlekłym jak i indukowanym ciążą, stan przedrzucawkowy oraz rzucawka. Wszystkie one przebiegają ze wzrostem ciśnienia tętniczego oraz często z zaburzeniami wielonarządowymi. Stanowią istotne zagrożenie dla zdrowia i życia matki oraz dziecka, a jedynym skutecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego i rozwijającej się z niego rzucawki jest jak najszybsze zakończenie ciąży, niezależnie od stanu jej donoszenia. Do dziś nie zostały dokładnie odkryte mechanizmy powodujące rozwój nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego w ciąży. Najpowszechniej przyjęta hipoteza wiąże się z nieprawidłowym rozwojem połączeń naczyniowych (tętnic spiralnych) pomiędzy łożyskiem a macicą i zaburzeniem równowagi pomiędzy czynnikami naczynioskurczowymi a naczyniorozkurczowymi.

W związku z ogromnym zagrożeniem dla matki jak i dla dziecka związanym z występowaniem stanu przedrzucawkowego od lat przeprowadzano liczne badania mające na celu odkrycie skutecznego leczenia tej choroby. Próby prowadzone były z licznymi znanymi jak i nowymi substancjami leczniczymi. Na początku obecnego stulecia uwaga naukowców-położników skierowała się w stronę popularnego i odnoszącego sukcesy w kardiologii kwasu acetylosalicylowego. Okazało się, że u kobiet ciężarnych z grupy ryzyka przyjmowanie niskiej dawki ASA w zakresie 75-150mg raz na dobę znacząco obniża prawdopodobieństwo wystąpienia stanu przedrzucawkowego. W jednym z wielośrodkowych badań o nazwie ASPRE (Aspirin vs Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm .Preeclampsia) udowodniono skuteczność ASA w redukcji stanu przedrzucawkowego o 80% przed 34 tygodniem ciąży. Pomimo, iż nie ma pewności co do mechanizmu działania ASA w przypadku stanu przedrzucawkowego to przyjmuje się, że ma to związek z zahamowaniem syntezy tromboksanu A2, gdyż dawka kwasu acetylosalicylowego w przedziale 75-150mg powoduje 90% zahamowanie syntezy tego związku. Dodatkowo okazało się, że kolejnym wskazaniem do zastosowania ASA może być wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR), gdzie również wykazano poprawę perfuzji łożyskowej i zwiększenie masy urodzeniowej dzieci po zastosowaniu niskich dawek kwasu acetylosalicylowego.

Jak stosuje się ASA w ciąży?

Oczywistym jest, że decyzję o rozpoczęciu terapii niskimi dawkami kwasu acetylosalicylowego podejmuje lekarz prowadzący ciążę. Istnieją czynniki wysokiego i umiarkowanego ryzyka determinujące włączenie ASA.

Do czynników wysokiego ryzyka zalicza się:
• Nadciśnienie podczas poprzedniej ciąży
• Przewlekła choroba nerek
• Choroby autoimmunologiczne
• Cukrzyca typu 1 lub 2
• Przewlekłe nadciśnienie przed ciążą
• Wcześniejsze urodzenie dziecka z niską masą urodzeniową
• Wiek powyżej 40 roku życia
• Niski wynik testu PAPP-A

Czynniki umiarkowanego ryzyka:
• Pierwsza ciąża
• 10 lat przerwy pomiędzy poprzednią a obecną ciążą
• BMI ≥ 35
• Stan przedrzucawkowy w najbliższej rodzinie
• Ciąża mnoga

Obecnie coraz częściej również zaleca się stosowanie ASA u ciężarnych, które mają stosunkowo wyższe prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z niższą masą urodzeniową.

Jak już wspomniano stosuje się dawki z zakresu 75-150 mg kwasu acetylosalicylowego, jednak najnowsze badania wskazują na większą skuteczność dawek zbliżonych do 150mg (około 30% kobiet jest oporna na działanie ASA w dawce poniżej 100mg).

Tabletki przyjmuje się raz na dobę, koniecznie wieczorem, w czasie jedzenia lub zaraz po posiłku. Aby leczenie było skuteczne należy wdrożyć je przed 16 tygodniem ciąży, a najlepiej w 12 tygodniu. W badaniach próby leczenia wdrożone po 16 tygodniu nie były już skuteczne, co ma związek z zakończeniem procesu tworzenia się połączeń naczyniowych pomiędzy łożyskiem a macicą.

Czy stosowanie ASA w ciąży jest bezpieczne?

Udowodniono, że stosowanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego w ciąży jest bezpieczne zarówno dla płodu jak i dla matki. ASA przekracza barierę łożyskową i wpływa na spadek liczby płytek u dziecka, jednak po porodzie ilość ta wraca do normy w przeciągu 2-3 dni. Krwawienia wewnątrzczaszkowe u płodu zdążały się, lecz tylko w przypadku stosowania dawek większych niż 180mg na dobę. Natomiast teratogenny wpływ ASA wywołuje tylko w dawkach powyżej 625mg na dobę. Jednak, aby zredukować ryzyko krwawienia okołoporodowego u matki jak i u dziecka przerywa się stosowanie ASA w 36 tygodniu ciąży.
U kobiety ciężarnej najczęstszymi działaniami niepożądanymi są bóle brzucha i nudności, jednak przyjmowanie tabletek na noc, po posiłku oraz ich powlekanych form może znacznie zmniejszyć te dolegliwości.

Badania kliniczne przeprowadzone w wielu ośrodkach na świecie potwierdziły, iż stosowanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego znacząco redukuje ryzyko stanu przedrzucawkowego, rzucawki oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka. Zmniejsza zatem ilość wewnątrzmacicznych zgonów oraz ilość porodów przedwczesnych. Jednocześnie wykazano duże bezpieczeństwo tej terapii, pozbawionej niekorzystnego wpływu na płód oraz matkę, dzięki czemu stosowanie niskich dawek ASA w ciąży staje się z roku na rok coraz bardziej powszechne. Dlatego warto aby personel fachowy aptek stale aktualizował swoją wiedze na temat farmakologii, aby nie być zaskoczonym, nowymi wskazaniami dla dobrze znanych leków i móc doradzić pacjentce w ciąży wykupującej dla siebie kwas acetylosalicylowy i mającej wątpliwości w tym temacie.

Zapraszamy do zapoznania się z szeroką ofertą szkoleń e-learningowych

Redakcja: mgr farm. Grzegorz Kurzeja