Borelioza (choroba z Lyme) jest najczęstszą chorobą odkleszczową, wywoływaną przez Gram-ujemne bakterie z rodzaju Borrelia (w tym Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii oraz Borrelia garinii). Jako schorzenie wieloukładowe, może manifestować się zajęciem skóry, narządu ruchu, mięśnia sercowego oraz układu nerwowego.

Wektorem zakażenia są kleszcze z rodzaju Ixodes, a rezerwuarem ponad 300 gatunków ssaków i ptaków. Z punktu widzenia epidemiologii, obserwujemy dziś stały wzrost zapadalności. Cieplejsze zimy i zmiany klimatyczne wydłużyły okres aktywności kleszczy, który trwa obecnie od marca aż do listopada.

Do zakażenia człowieka dochodzi najczęściej poprzez ślinę lub wymiociny kleszcza podczas jego żerowania w skórze. Warto zaznaczyć, że ryzyko zakażenia rośnie wraz z czasem żerowania i osiąga blisko 100% w trzeciej dobie, stąd szybkie i prawidłowe usunięcie pajęczaka ma kluczowe znaczenie profilaktyczne.

Rumień wędrujący jako objaw patognomoniczny

Rumień wędrujący (erythema migrans, EM) to najwcześniejszy i w pełni patognomoniczny objaw boreliozy. Stanowi niezbity dowód wczesnego zakażenia miejscowego i rozwija się u 50–80% pacjentów.

• Czas wystąpienia – zwykle 1–4 tygodnie od ukłucia (skrajnie od 3 dni do 3 miesięcy).
• Morfologia – początkowo czerwona plamka lub grudka, która szybko powiększa się obwodowo, przekraczając 5 cm średnicy. Tworzy regularny pierścień z przejaśnieniem w centrum (objaw "oka byka" – bull's eye).
• Charakterystyka – zmiana płaska, w linii skóry, niebolesna i nieswędząca.
• Lokalizacja – u dorosłych dominują kończyny i tułów, u dzieci – głowa i szyja.
• Objawy towarzyszące – mogą wystąpić symptomy pseudogrypowe: gorączka, bóle głowy, mialgia, artralgia, limfadenopatia i ogólne rozbicie.

Nieleczony rumień wędrujący utrzymuje się zazwyczaj przez jakiś czas, po czym samoistnie zanika (zwykle po 3-4 tygodniach), z reguły nie pozostawiając śladu, choć sporadycznie może dojść do powstania blizny lub przebarwienia. W przypadku wdrożenia prawidłowej antybiotykoterapii zmiana skórna ustępuje gwałtownie, w ciągu zaledwie kilku dni.

Okno serologiczne, czyli kiedy badanie krwi jest błędem

Z perspektywy lekarza praktyka najważniejszą zasadą jest, że obecność typowego rumienia wędrującego upoważnia do natychmiastowego rozpoznania boreliozy i wdrożenia leczenia. Potwierdzenie wywiadem ukłucia przez kleszcza jest bardzo pomocne, jednak jego brak (zaprzeczenie przez pacjenta) w żadnym stopniu nie zmienia i nie wyklucza rozpoznania, ponieważ wielu chorych nie zauważa momentu ukłucia lub szybkiego odpadnięcia postaci nimfalnej kleszcza.

Zlecanie badań przeciwciał w fazie wczesnego rumienia jest błędem merytorycznym, ponieważ specyficzne przeciwciała w klasie IgM wytwarzają się dopiero po średnio 3–4 tygodniach od zakażenia, co powoduje zjawisko tzw. okna serologicznego, w którym pacjent jest chory, ale testy z krwi dają wynik ujemny. Standardowa, dwuetapowa diagnostyka laboratoryjna (test przesiewowy ELISA, a w przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego – test potwierdzenia Western blot) znajduje zastosowanie w przypadku wątpliwości diagnostycznych, nietypowych zmian oraz późniejszych postaci boreliozy (stawowej, kardiologicznej, neurologicznej), ale w przypadku EM zaleca się odczekanie minimum 2 tygodni od wystąpienia zmiany przed ewentualnym pobraniem krwi.

Diagnostyka różnicowa rumienia wędrującego

Różnicowanie typowego i nietypowego rumienia wędrującego stwarza w praktyce klinicznej znaczne wyzwania, ponieważ nierzadko manifestacje skórne boreliozy mogą naśladować inne jednostki chorobowe z zakresu dermatologii, alergologii czy chirurgii. Każdą zmianę rumieniową o średnicy przekraczającej 5 cm należy domyślnie podejrzewać o etiologię krętkową i odpowiednio różnicować.

Czerwone flagi i postaci nietypowe

W 4-8% przypadków (szczególnie w populacji pediatrycznej) może wystąpić postać wczesna rozsiana, czyli tzw. rumień wędrujący mnogi (EMM). Jest to efekt rozsiewu krwiopochodnego krętków, a nie wielokrotnych ukąszeń, co jest powszechnym mitem pacjentów. Zmiany są mniejsze, mnogie, bez centralnego przejaśnienia, z nasilonymi objawami ogólnoustrojowymi.

Rzadką skórną manifestacją rozsianej, wczesnej boreliozy jest również chłoniak limfatyczny skóry przyjmujący formę sinoczerwonego guzka, lokalizującego się typowo na małżowinie ucha lub brodawce sutkowej.

Wytyczne i schematy postępowania

Po postawieniu diagnozy klinicznej konieczne jest bezzwłoczne wdrożenie leczenia przez ściśle określony czas – zwykle 14-21 dni.

Leczenie pierwszego rzutu:

• Doksycyklina: 2 x 100 mg p.o.
• Amoksycylina: 3 x 500 mg p.o.
• Aksetyl cefuroksymu: 2 x 500 mg p.o.

Doksycyklina wykazuje silne działanie fototoksyczne (uwaga w miesiącach letnich!). Jest bezwzględnie przeciwwskazana u kobiet w ciąży, karmiących piersią oraz dzieci poniżej 12. roku życia.

Leczenie alternatywne (w przypadku nietolerancji beta-laktamów):

• Makrolidy – azytromycyna (preferowane 7-10 dni) lub klarytromycyna.

Czego unikać w praktyce EBM

Towarzystwa naukowe stanowczo odradzają stosowanie antybiotykoterapii trwającej powyżej 28 dni, wprowadzanie schematów wielolekowych oraz opieranie się na tzw. diagnostyce alternatywnej (biorezonans, komercyjne testowanie kleszczy w laboratoriach). Prawidłowo rozpoznany i natychmiastowo leczony rumień wędrujący gwarantuje wyleczenie na wczesnym etapie, skutecznie zapobiegając przewlekłym, wielonarządowym powikłaniom boreliozy.

Piśmiennictwo:

1. Kocbach-Przudzik A., Botulińska A., Markiewicz A., Owczarczyk-Saczonek A.B., Kocbach P.: Erythema migrans – diagnostic challenges, procedures, and treatment. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2019, 106, 625–633. DOI: https://doi.org/10.5114/dr.2019.92735.
2. Lonser P, Koper W, Kwiatkowska J, Rajewski P, Rajewski P. Borelioza w praktyce lekarza POZ. Lekarz POZ. 2023;(4).