Indywidualny plan zdrowotny jako narzędzie profilaktyczne
Postępujący proces starzenia się społeczeństwa oraz globalny wzrost zapadalności na choroby przewlekłe, takie jak choroby sercowo-naczyniowe, metaboliczne, nowotworowe, przewlekłe choroby płuc czy zaburzenia depresyjne, stanowią istotne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. Jedną z odpowiedzi na te wyzwania jest wdrożenie programu profilaktycznego „Moje Zdrowie”, realizowanego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Nowy program, uruchomiony 5 maja 2025 roku, obejmuje opieką osoby dorosłe od 20. roku życia. W porównaniu z programem „Profilaktyka 40 PLUS”, oferuje szerszy zakres badań diagnostycznych oraz większe możliwości w zakresie indywidualnej oceny stanu zdrowia pacjentów i planowania interwencji prozdrowotnych. Kluczowym elementem nowego programu jest opracowanie Indywidualnego Planu Zdrowotnego (IPZ), co wyraźnie odróżnia ten program od wcześniejszych inicjatyw.
IPZ, oparty na kompleksowej ocenie zdrowia pacjenta, stanowi przykład holistycznego podejścia do opieki zdrowotnej i dostarcza konkretnych, spersonalizowanych zaleceń dotyczących poprawy zdrowia i profilaktyki chorób cywilizacyjnych.
Indywidualny Plan Zdrowotny to dokument opracowywany w ramach tzw. wizyty podsumowującej, której celem jest ocena aktualnego stanu zdrowia pacjenta, identyfikacja czynników ryzyka oraz sformułowanie zaleceń prozdrowotnych. Wizyta ta może być przeprowadzona przez lekarza POZ, pielęgniarkę lub położną.
Warto podkreślić, że osoby realizujące wizytę podsumowującą nie muszą być pracownikami, wobec których pacjent złożył deklarację wyboru. Wystarczy, aby były zatrudnione w placówce posiadającej umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Struktura IPZ obejmuje ocenę kilku kluczowych obszarów:
-
Pomiary antropometryczne
-
Ocena stylu żywienia
-
Ocena poziomu aktywności fizycznej
-
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
-
Ocena ryzyka chorób płuc
-
Ocena ryzyka chorób nowotworowych
-
Ocena ryzyka wirusowego zapalenia wątroby
-
Ocena ryzyka zaburzeń depresyjnych
-
Ocena funkcji poznawczych (mini-COG)
-
Nałogi, czyli palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu
Znaczenie poszczególnych komponentów IPZ
Pomiary antropometryczne
Pomiar wskaźników takich jak BMI, obwód talii i WHR (waist-to-hip ratio) umożliwia identyfikację otyłości, zwłaszcza brzusznej, która silnie koreluje z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, niektórymi nowotworami oraz zaburzeniami metabolicznymi.
Ocena żywienia
Na podstawie ankiety Kwestionariusza Bilansu Zdrowia Osoby Dorosłej (KBZOD) oceniane są: ilość spożywanej soli, warzyw i owoców, nawodnienie oraz obecność tłuszczów nasyconych i cukrów prostych w diecie. Wysokie BMI czy rozpoznanie określonych chorób sercowo-naczyniowych, metabolicznych jest wskazaniem nie tylko do rozmowy na temat zasad zdrowego żywienia, ale również konsultacji dietetycznej.
Aktywność fizyczna
Brak aktywności fizycznej to istotny czynnik ryzyka wielu chorób cywilizacyjnych. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) zaleca co najmniej 150–300 minut aktywności o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut aktywności intensywnej tygodniowo.
Dla przypomnienia!
-
Umiarkowana aktywność to taka aktywność, która prowadzi do niewielkiego przyspieszenia oddechu i bicia serca np. noszenie ciężarów <20kg, jazda rowerem w normalnym tempie, szybki marsz;
-
Intensywna aktywność wywołuje bardzo szybkie oddychanie i bardzo szybkie bicie serca np. wchodzenie pod górę, noszenie ciężarów >20kg, kopanie ziemi, aerobik, szybki bieg, szybsza jazda rowerem lub pływanie, piłka nożna, siatkówka i inne gry zespołowe.
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
Oceny ryzyka sercowo-naczyniowego dokonuje się za pomocą skal: SCORE2 (dla dorosłych 40–69 lat), SCORE2-OP (dla osób ≥70 lat) i SCORE2-Diabetes (dla pacjentów z cukrzycą typu 2). Uwzględniane są w nich m.in. wiek, płeć, ciśnienie skurczowe, cholesterol nie-HDL i palenie tytoniu. U młodszych pacjentów rekomenduje się jednorazowe oznaczenie lipoproteiny(a) - Lp(a), jako markera predykcyjnego zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Ocena ryzyka chorób płuc
Program „Moje Zdrowie” uwzględnia wywiad w kierunku ekspozycji na dym tytoniowy. Ponadto, w trakcie wizyty podsumowującej warto dopytać pacjenta o dodatkowe objawy, takie jak duszność, kaszel, krwioplucie, przewlekłe odkrztuszanie, świsty, bóle w klatce piersiowej. Pacjenci palący papierosy powinni zostać zakwalifikowani do interwencji antynikotynowej, a w przypadku niepokojących objawów dodatkowych do konsultacji lekarskiej w POZ i/lub w ramach opieki koordynowanej.
Ryzyko nowotworowe
Program „Moje Zdrowie” zwraca również szczególną uwagę na ryzyko chorób onkologicznych. Obciążony wywiad rodzinny oraz objawy alarmowe zgłoszone podczas wizyty podsumowującej kwalifikują pacjenta do dalszych działań. Wszyscy mężczyźni po 50. roku życia w ramach programu mają wykonywany pomiar stężenia PSA całkowitego – badanie przesiewowe raka prostaty. Każdy pacjent powinien zostać również zachęcony do innych badań przesiewowych w ramach programów refundowanych w Polsce, takich jak: kolonoskopia, mammografia, cytologia. Osoba realizująca wizytę podsumowującą powinna w IPZ określić kolejne daty tych badań.
Wirusowa choroba wątroby
Pacjent, wypełniając ankietę KBZOD, odpowiada na pytania, które kwalifikują go do grupy zwiększonego lub niezwiększonego ryzyka wirusowej choroby wątroby. Osoby z podwyższonym ryzykiem są kierowane na badania anty-HCV. Warto pamiętać, że obecne przeciwciała anty-HCV nie zawsze świadczą o aktywnym zakażeniu – mogą występować u osób, które samodzielnie wyeliminowały wirusa lub były skutecznie leczone.
Zdrowie psychiczne – zaburzenia depresyjne
Nowym, ważnym elementem programu jest ocena zaburzeń depresyjnych. Każdy pacjent wypełnia kwestionariusz PHQ-2. Dwie odpowiedzi twierdzące kwalifikują do wypełnienia rozszerzonego kwestionariusza PHQ-9. Wówczas wynik >5 pkt zobowiązuje do skierowania pacjenta do kontaktu z lekarzem POZ, który może rozpocząć leczenie przeciwdepresyjne lub zalecenia kontaktu z psychiatrą w ramach PZP lub CZP.
Funkcje poznawcze
Pacjenci powyżej 60. roku życia biorący udział w programie, wypełniając ankietę KBZOD, odpowiadają na pytania dotyczące zaburzeń funkcji poznawczych. Jeśli na ich podstawie zidentyfikowano ryzyko, należy przeprowadzić podczas wizyty podsumowującej test mini-COG, który obejmuje:
-
zapamiętanie 3 słów,
-
rysowanie zegara,
-
przypomnienie wspomnianych wcześniej trzech słów.
Test trwa do 5 minut i umożliwia wczesne wykrycie otępień.
Nałogi, czyli palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu
Program „Moje Zdrowie” obejmuje również ocenę ryzyka uzależnień u pacjenta, w szczególności palenia papierosów oraz ryzykownego spożywania alkoholu. W tym celu wykorzystywane są standaryzowane narzędzia: kwestionariusz HSI (Heaviness of Smoking Index) do oceny intensywności palenia tytoniu oraz test AUDIT-C do oceny wzorców picia alkoholu. Każdy pacjent, u którego zostanie zidentyfikowane ryzyko uzależnienia, powinien zostać objęty odpowiednią interwencją – antynikotynową w przypadku palenia oraz edukacją dotyczącą bezpiecznego spożywania alkoholu, a w razie potrzeby skierowany do dalszej diagnostyki i leczenia specjalistycznego.
Podsumowanie
IPZ to nowoczesne narzędzie służące zarządzaniu zdrowiem populacji. Jego struktura, dostosowana do lokalnych uwarunkowań epidemiologicznych (np. wysoka częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych i onkologicznych w Polsce), czyni z niego model warty wdrożenia na szeroką skalę.
Zgodnie z założeniami programu „Moje Zdrowie”, IPZ nie jest jedynie dokumentem – to realny plan działania, który może wydłużyć życie, poprawić jego jakość i ograniczyć obciążenie systemu opieki zdrowotnej.
Autor tekstu: lek. Julia Michalska-Kopka, Ekspertka Medycznej Akademii Kompetencji
Piśmiennictwo:
-
Interna Szczeklika 2024/25. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna; 2024. ISBN: 9788374307185.
-
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dz.U. 2025 poz. 584.
-
Światowa Organizacja Zdrowia. Zanieczyszczenie powietrza a zdrowie: przegląd polityk w państwach członkowskich WHO w Regionie Europejskim. Kopenhaga: Biuro Regionalne WHO dla Europy, 2021.
Medyczne
Artykuł
Ostatnia modyfikacja: środa, 26 listopada 2025, 09:03